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お客様情報 |
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お名前必須 | 姓 名 | |
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フリガナ必須 | セイ メイ | |
郵便番号必須 |
〒
ハイフン無しでご入力ください。 |
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住所必須 |
都道府県名
市区町村名(例:千代田区神田神保町)
番地・ビル名(例:1-3-5)
2段目の枠は番地からご入力して頂き、建物名と部屋番号がある場合は必ず記入してください。 |
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電話番号必須 |
ハイフン無しでご入力ください。 |
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パスワード必須 |
お好きな半角英数字4~10文字でお願いします。(記号不可) | |
性別 | ||
生年月日 |
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※上記と同じ住所へお届けする場合はチェック不要です。 |
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お名前必須 | 姓 名 | |
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ハイフン無しでご入力ください。 |
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都道府県名
市区町村名(例:千代田区神田神保町)
番地・ビル名(例:1-3-5)
2段目の枠は番地からご入力して頂き、建物名と部屋番号がある場合は必ず記入してください。 |
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カード番号 |
ハイフンなしで半角入力(例:1234567890123456) |
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有効期限 |
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カード名義(ローマ字氏名) |
半角入力(例:TARO YAMADA) |
- | カード番号 | 有効期限 | 名義 |
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{{card_number}} | {{card_expire}} | {{card_name}} |
お支払方法 |
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支払回数 |
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